县政府有关部门：
      现将《2019年度封丘县城乡居民医疗保险住院费用总额预付实施方案》印发给你们，请遵照执行。
 
 
                                                                                     开云官方入口
                                                                                          2019年5月22日
 
 
                                        2019年度封丘县城乡居民医疗保险住院费用
                                                           总额预付实施方案
 
      为切实规范城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）定点医疗机构服务行为，有效遏制医药费用的不合理增长，按照国家和省、市规定，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种支付方式相结合的复合支付方式改革，结合我县基金收支情况，为保障全县参保人员的利益，确保基金平稳运行，决定在全县定点医院实行城乡居民医保住院费用总额预付制度。
      一、目标原则
      总额预付是城乡居民医保支付制度改革的有效方式之一，通过实施城乡居民医保住院费用总额预付，从制度上引导医疗机构加强自我管理，规范医疗行为。有效控制医疗费用不合理增长，提高城乡居民医保基金使用效益，保障城乡居民医保基金安全，促进我县城乡居民医保制度持续健康发展。实施城乡居民医保住院费用总额预付坚持以下基本原则：
      （一）总额控制、收支平衡。根据当年城乡居民医保统筹基金总量，科学测算年度统筹基金预付总额，以收定支，合理控制，确保基金安全。
      （二）多方参与、公开透明。建立医保局、卫健委、财政局、审计局、定点医疗机构等多部门共同参与机制，依据基线调查结果，公平公正，公开透明，确定预付总额。
      （三）综合考核、动态调整。强化监督，定期考核，及时通报，严格奖惩，依据医疗机构运行情况，适时调整预付总额，确保医疗机构服务项目不减少，服务质量不降低，医疗基金运行安全有效。
      二、主要内容
      （一）总额预算
      根据往年统筹基金累计结余和当年筹资情况, 按规定预留统筹基金总额20%后(含风险基金),测算当年统筹基金预付总额。
      根据当年可使用统筹基金总额及累计结余基金总额,结合前三年度(新增定点医疗机构除外)城乡居民医保管理平台运行数据,合理确定当年县、乡级医疗机构统筹基金预付总额。
      （二）合理支付
      在综合考核的基础上,根据统筹基金支付情况,对医疗机构年度统筹基金发生费用超出或低于预算总额的,实行风险分担,合理拨付。
      各级医疗机构, 年度实际补偿资金低于预付总额的, 结余部分结转下年度使用并不纳入下年度预付金测算。
      各级医疗机构,年度合理实际补偿资金超出预付总额的,超额部分由医保统筹基金按以下比例分段支付:
      1、超出预付总额5%(含5%)以内部分,支付50%；
      2、超出预付总额5-10%(含10%)部分,支付40%；
      3、超出预付总额10-15%(含15%)部分,支付30%；
      4、超出预付总额 15%以上部分不予支付。
      经综合考核,主要医保基金控制指标达不到规定要求的医疗机构, 根据具体情况适当调低统筹基金拨付比例。
      （三）支付方式
      年度总额预付基金实行“按月预拨、 年终结算”的方式支付,预付总额分解到月,每月初按当月预付额的95%预拨医疗机构，剩余的5%根据综合考核结果，年终统筹结算。
      （四）控制指标
      根据统筹基金预算总额、医疗服务需求等情况,严格控制各级医疗机构参保患者次均住院费用、日均床日费用、目录外药品和诊疗项目费用所占比例等指标。
      1、严格控制次均住院费用增长幅度。原则上县级医疗机构不得超过8%,乡级医疗机构不得超过10%；
      2、严格控制日均床日费用增长幅度。原则上县级医疗机构不得超过8% ，乡级医疗机构不得超过10%；
      3、严格控制目录外药品和诊疗项目费用所占比例。原则上县级医疗机构不得超过 5%，乡级医疗机构不得使用目录外药品和目录外诊疗项目。
      三、工作要求
      开展城乡居民医保住院费用支付制度改革,是推动医院改革,健全现代医院管理制度的有效措施,政策性强,涉及面广,医保局、卫健委、财政局、审计局等部门在县委、县政府的领导下要坚定信心,迎难而上,强力推进,确保实效。
      (一) 明确实施范围
全县所有定点医疗机构全面实施城乡居民医保住院费用支付制度改革, 实行总额预付。
      (二) 把握实施时间
根据基线调查数据和测算结果,确定各医疗机构住院费用预付总额，并签订协议，从2019年1月1日起封丘县内各级城乡居民医保定点医疗机构正式启动。
      (三) 严格考核奖惩
      加强日常检查和年终考核，严格控制封丘县辖区外转诊，重点对服务指标进行考核，依据日常检查及年终指标量化考核等情况确定定点医疗机构年度考核结果，并做为年终总额预付结算和下年预付总额的依据。
      1、年度总评分在91分以上(含91分)的,全额返还预留金；
      2、年度总评分在81-91分(不含91分)的,低于91分,每低1分扣除预留金的1%；
      3、年度总评分在71-81分(不含81分)的,低于81分,每低1分扣除预留金的2%；
      4、年度总评分在61-71分(不含71分)的,扣除预留金的60%，并限期整改。
      5、年度总评分在61分以下的(不含61分)，不再返还预留金，并暂停医疗服务协议一年。
      四、保障措施
      城乡居民医保住院费用支付制度改革是大势所趋，任务重、难度大、要求高，医保局、卫健委、财政局、审计局等部门要统一思想 ,提高认识,强化领导,明确责任,确保各项工作有序推进。
      (一)明确责任
      在县委、县政府统一领导下, 各单位明确责任，各司其职，抓好落实。
      1、医保局负责制定全县城乡居民医保住院费用支付制度改革实施方案并组织实施,加强对各级定点医疗机构总额预付基金监管，并确定各级城乡居民医保定点医疗机构住院费用预付总额。
      2、卫健委负责监督各级定点医疗机构要认真落实总额预付各项政策规定，监督各级定点医疗机构服务行为、服务质量以及协议执行情况，严格执行入、出院标准，确保参保居民受益。
      3、财政局负责城乡居民医保总额预付资金审核和拨付。
      4、审计局按照《审计法》相关规定对城乡居民医保基金进行定期审计。
      (二)强化监管
      医保局、卫健委、财政局、审计局等部门要加大对定点医疗机构监管力度,规范医疗行为，各级定点医疗机构要认真落实总额预付各项政策规定,不得无故推诿病人，积极实施按病种付费，临床路径管理，严禁小病大治、串换药品项目、分解住院、挂床住院、虚假住院等违规行为，自觉控制医疗费用不合理上涨。
      (三) 加强宣传
      各级城乡居民医保定点医疗机构,要加强对住院费用支付制度改革宣传发动工作，利用广播、 电视、 报纸、 网络等媒体及宣传栏、咨询热线，采取走村入户等各种方式， 使参保的城乡居民和各级医疗机构了解城乡居民医保支付制度改革的重大意义,充分调动广大医务人员参与改革的积极性、主动性，为城乡居民医保支付制度改革的顺利实施，营造良好的舆论氛围和社会环境。